Formulaire de partenariat

Devenir établissement partenaire

Ensemble, nous pouvons offrir à chaque aîné avec un déclin cognitif quelqu'un à bercer — une poupée ou une peluche, neuve ou adoptée, pour remplir les bras vides.

L'établissement

Nom de l'établissement

Type d'établissement

Adresse complète

Région

Langue de communication préférée

Les résidents

Nombre total de résidents

Avec déclin cognitif

Alzheimer, démence, MCI ou autre

Autres résidents pouvant bénéficier

Isolement, anxiété, soins palliatifs

Y a-t-il d'autres résidents qui pourraient bénéficier d'une poupée ou d'une peluche?

Les poupées

Type de bébés souhaités

Bébés adoptés : Ces poupées ont déjà été aimées. Soigneusement nettoyées et inspectées, elles sont prêtes à aimer à nouveau.

Bébés parrainés : Poupées neuves, offertes par un donateur. Chaque bébé parrainé arrive emmailloté dans une petite couverture, accompagné d'une carte du parrain ou de la marraine.

Type

Genre

👧 Poupées filles

👦 Poupées garçons

🐱 Chats

🐶 Chiens

🧸 Autres peluches

🪆 Total estimé

Approximatif — nous confirmerons ensemble

Avez-vous déjà utilisé la thérapie par la poupée?

Avez-vous un espace de stockage pour recevoir les poupées?

Le coordinateur ou la coordinatrice

La personne responsable du programme dans votre établissement

Prénom et nom

Titre ou rôle

Courriel

Téléphone

Meilleur moment pour vous joindre

La remise des bébés

Je souhaite être avisé·e si une tournée passe dans ma région.

Adresse de livraison

Si différente de l'adresse de l'établissement

À l'attention de

Comment avez-vous entendu parler du programme?

Commentaires ou besoins particuliers

Notre engagement mutuel

Deux choses à confirmer

En devenant établissement partenaire du programme Quelqu'un à bercer, votre coordinateur ou coordinatrice recevra notre Guide du partenaire LVDA — un document simple et pratique qui explique comment distribuer les poupées avec soin, comment nous envoyer une confirmation, et comment nous contacter si une situation particulière se présente.

Chaque poupée qui entre dans votre établissement a été choisie pour un aîné. Ensemble, nous nous assurons qu'elle arrive dans les bons bras.

Je comprends qu'en devenant partenaire du programme Quelqu'un à bercer, le coordinateur ou la coordinatrice s'engage à respecter le Guide du partenaire LVDA qui lui sera envoyé lors de la confirmation du partenariat.Je comprends que les modèles remis peuvent varier selon les disponibilités et les dons reçus.

Nous communiquerons avec vous dans les 48 heures suivant la réception de votre formulaire.